Les dispositifs d’aide prévus par l’État sont présents dans plusieurs domaines, dont l’immobilier, l’assurance, la santé, etc. Les dispositifs sont abondants et s’adaptent à toutes les couches de la population. Il y a par exemple le dispositif d’aide dénommé le tiers payant. Ce dispositif relie le domaine de la santé à celui de l’assurance. C’est un dispositif efficace qui existe depuis de nombreuses années.
Qu’est-ce que le tiers payant ? Comment fonctionne ce dispositif d’aide ? Quels sont les individus pouvant y prétendre ? Découvrons tout ceci dans la suite de cet article.
Sommaire
Qu’est-ce que le tiers payant ?
En temps normal, après la consultation chez le médecin, le patient se rend à la pharmacie pour acheter ses médicaments. Vos soins résulteront donc des frais médicaux que vous devez payer avant de recevoir le service équivalent. C’est dans ce cadre-là qu’intervient le dispositif du tiers payant. Si vous en êtes bénéficiaire, vous êtes exonéré de ces frais. Il vous permet de ne pas payer sur-le-champ le médecin ou le pharmacien. À ce jour, ce dispositif est proposé sous différentes formes, à savoir le tiers pays payant intégral et le tiers payant partiel. Dans le premier cas, le patient ne paie aucuns frais lors d’une consultation ou de l’achat d’un médicament.
Pour le tiers payant partiel, le patient doit s’acquitter de ce qu’on appelle le ticket modérateur. C’est une facture qui représente une partie des frais générés par votre consultation ou par l’achat de médicaments que vous avez effectué. Selon les normes fixées par l’État, c’est la différence entre le tarif de responsabilité et le remboursement du régime obligatoire. Il est variable en fonction de nombreux critères. Enfin, notons que le tiers payant a beaucoup évolué.
Certaines agences proposent désormais le tiers payant en ligne pour des besoins comme l’achat de lunettes. On parle de tiers payant optique. À cet effet, lpmb-paris.com vous propose des lunettes à partir de 95 euros. Le site propose des collections pour homme et femme et vous avez un large choix de modèles optique et solaire.
Quand a-t-on droit au tiers payant ?
Il existe deux types de tiers payant et chacun est attribué selon que vous répondez des critères bien déterminés. Toutefois, il existe des situations dans lesquelles le tiers payant s’avère obligatoire et d’autres dans lesquelles il est facultatif. Nous en parlons ci-dessous.
Le tiers payant obligatoire
- La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ;
- L’aide médicale de l’État (AME) ;
- L’Assurance maternité ;
- L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ;
- Les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) ;
- Les victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
- Les hospitalisés dans un établissement sous convention de l’Assurance maladie;
- Les bénéficiaires d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé.
Cette liste n’est pas exhaustive et elle est également susceptible d’être modifiée chaque année. Par ailleurs, les personnes qui consultent un médecin au sujet de la contraception depuis plus de 15 ans bénéficient également du tiers payant obligatoire.
Le tiers payant facultatif
Le tiers payant est facultatif pour les personnes bénéficiant d’une convention avec l’Assurance maladie. Cela concerne par exemple l’achat de médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Il y a aussi les examens et les soins dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales. Enfin, le tiers payant facultatif concerne également la consultation de votre médecin traitant. Ce dernier cas est beaucoup plus valable lorsque vous avez des difficultés financières.
Qu’est-ce qu’un tiers payant mutuel ?
Le patient doit se charger de régler le ticket modérateur lorsque le tiers payant est partiel. Cela dit, le patient peut compter sur sa mutuelle santé pour le rembourser au lieu de le régler directement de sa poche. Ceci est fait en fonction des dispositions prévues par le contrat souscrit. Dans certains cas, le patient peut également bénéficier d’autres portes de sortie. Ces solutions sont connues sous le nom de « mutuelles tiers payant ».
Comment bénéficier du tiers payant ?
Pour prétendre au tiers payant, vous devez avoir une carte vitale ou une attestation d’ouverture des droits à l’Assurance maladie. La carte vitale doit être mise à jour, à mesure que votre situation change. Par exemple, une femme qui tombe enceinte doit en faire une mise à jour. Si le tiers payant n’est pas intégral, le patient peut utiliser le tiers payant de la mutuelle. Par contre, il doit d’abord présenter une carte d’Assurance santé complémentaire valide.
Les limites du tiers payant
Dans l’état actuel des choses, des spécialistes notent quelques limitations au tiers payant. En effet, un pharmacien est en droit de refuser le tiers payant. Il peut le faire lorsque le patient refuse de prendre un médicament générique à la place du médicament original. D’autres cas peuvent aussi rendre inapplicable le tiers payant. Par exemple, le non-respect du parcours des soins coordonnés. Ceci ne concerne pas cependant les cas d’urgence médicale.
Lorsque ces situations se présentent, le patient est obligé d’avancer les frais de la consultation ou de l’achat de médicaments. Il attend ensuite d’être remboursé par la Sécurité sociale ou la mutuelle santé.
La généralisation du tiers payant
Depuis 2016, le gouvernement a pour ambition d’étendre le tiers payant à tous les patients. Le tiers payant généralisé vise à dispenser toute sorte de patients des frais de consultation chez un médecin. Ces frais seront remboursés par l’Assurance maladie ou les mutuelles santé. Le nouveau dispositif est actuellement en phase expérimentale et n’est pas obligatoire.
